フードパントリー食料等支援利用申込書兼同意書お申込みフォーム

以下のフォームから「フードパントリー食料等支援利用申込書兼同意書」のお申込みができます。

 


【重要】キャリア(携帯電話会社)メールをご利用で迷惑メール設定をされている方
迷惑メール設定をされている方は､社協からのメールを受信いただくため、ドメイン『@higashiyamatoshakyou.or.jp』を受信リストに加えていただきますようお願い申し上げます。
詳細は、各携帯会社サイトでご確認をお願いいたします。
ドコモ指定受信設定　au指定受信設定　ソフトバンク指定受信設定
(※詳細は各携帯会社にご確認ください)

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@higashiyamatoshakyou.or.jp　が受信できるメールアドレスを使用してください。

例：hoge@○△.com
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例：hoge@○△.com
受取日必須
7/11(金)及び7/12(土)
「福祉なんでも相談会」を同時開催します。
個別相談希望の方は、
希望日をチェックしてください必須

相談員：東大和武蔵村山社会福祉士会、東大和市くらし・しごと応援センターそえる、東大和市社会福祉協議会

※要予約。個人情報は厳守します。安心してご相談ください。
世帯状況・ 家族構成必須

選択してください。※ひとり親の世帯は食品を増量して配布します。
※子(18歳以下)同居の方にお伺いします。
ベビーフード・ベビー飲料を希望しますか？

どちらかを選択してください
希望の場合、月齢は？
規約に同意必須

● 支援を受けた食料等に関しては、自己責任のもと個々に適切な管理をしてください。
● アレルギーについては自己の責任で対応してください。
● 支援を受けた食料等に関するトラブル・事故に本会は一切責任を負いかねます。
● 寄贈された食品を基本としますので、内容はその時々で異なります。
● 配布時の食品の選別はお控えください。
● 7/16(水)までにお受け取り、またはご連絡がない場合はキャンセルとさせていただきます。

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